Salon Esprit

De beste aandacht voor je huid

Informed Consent PMU Salon Esprit

FORMED CONSENT PMU
Algemene vragen:
Naam + voorletters   : .............................................................  .....................................    M / V 
Naam wettelijke vertegenwoordiger : .....................................................................................................................
Straat en huisnummer   : .................................................................................................      ..............
Postcode en  woonplaats  : .............................................................       .................................................
Telefoonnummer / mobiel  : .....................................................................................................................
E-mailadres     : .....................................................................................................................
Geboortedatum en plaats  : .............................................................       .................................................
Beroep     : ......................................................................................................................
BSN nummer     :  

-Bent u lichamelijk gezond?          wel / niet
-Ik heb een allergie (metalen / nitril)          wel / niet
-Ik gebruik contactlenzen - alleen bij eyeliner        wel / niet
-Ik heb herpes simplex virus          wel / niet 
-Ik ben momenteel zwanger / geef borstvoeding        wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van hemofilie           wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van huidkanker         wel / niet
-Ik heb last van een immuunstoornis | HIV | aids        wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van een chronische huidaandoening       wel / niet
-Ik gebruik op dit moment anti-stollingsmiddelen / bloedverdunners     wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van hart / vaatziektes         wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van een spuitje van de tandarts (Lidocaïne)      wel / niet
-Ik heb ooit last gehad van diabetes         wel / niet
-Ik ben onder behandeling van een huisarts / medisch specialist       wel / niet
-Ik gebruik medicijnen, zo ja :  ................................................................................................................ wel / niet
-Ik heb de afgelopen 24h het volgende gebruikt: aspirine / vit. E / groene thee / alcohol   wel / niet


Ondergetekende verklaart hierbij het volgende:
- De keuze om permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil gedaan.
- Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
- Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van de permanente make-up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
- Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten aanbrengen.


** Dit formulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.

Salon Esprit


Elke vrijdag inloop tussen 15.00 en 17.00 uur

 

0344-622998

info@salonesprit.nl

Vincent van Goghstraat 9

 

4033 GM  Lienden